汇业评论

文 | 汇业律师事务所 邱加化 合伙人

随着保险业的发展，保险合同纠纷也呈现了连续增长态势。据司法统计数据，2014年全国一审保险合同纠纷案件数为41752件， 2015年前10个月的案件数即为91555件。为了更好的指导审判实践，在广泛征求意见的基础上，最高人民法院于2015年11月26日颁布了《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》（以下简称司法解释三），12月1日正式实施。该司法解释共二十六条，专门为人身保险合同的法律适用而制定，可以预见下一次将为财产险保险合同而出台司法解释（四）。

笔者认为，保险法司法解释（三）对今后审判实践带来的影响和改变，主要体现在以下几个方面：

一、明确了“被保险人同意”的形式要件

对被保险人就以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人的同意和对其保险金额认可的形式，《保险法》的立法经历了一个由明确要求必须采取“书面形式”到不具体规定同意形式的过程。根据现行的保险法，同意可以是书面的，也可以是口头的或者电子数据等形式，这也是适应电话投保、网络投保等新业务模式发展的需要。但是实践中，一方面有些保险公司在核保时并未审查被保险人是否同意问题（如业务员或者被保险人亲属代签名），在保险事故发生之后，又以“被保险人未同意”为由主张保险合同无效；另一方面，有些投保人后悔想退保又不想承担任何损失，也常常以“被保险人未同意”为由主张合同无效要求全额返还保险费。因此，对于被保险人“何时同意”和“如何认定被保险人同意”的问题上，引起了不少的争议。为了防止保险人的不诚信以及投保人的“逆向选择”问题，司法解释三明确规定“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出；也可以在合同订立后追认。有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：（1）被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；（2）被保险人同意投保人指定的受益人的；（3）有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。

二、赋予被保险人解除保险合同的权利

从合同相对性解释，保险人和投保人是保险合同的双方当事人，而被保险人是受合同保障的第三方，并非合同关系的一方当事人，因此，保险法没有赋予被保险人在人身保险合同中的解除权。事实上，寿险保险期限一般很长，投保人与被保险人不是同一人的情况下，难免会出现订立合同时，被保险人同意投保人为其订立以死亡为给付保险金条件的合同，之后双方关系发生变化而被保险人不同意其继续投保的情况。此时，被保险人是否可以直接解除保险合同，撤销订立合同时的“同意”？如果被保险人“撤销同意”，保险人应否向投保人返还现金价值等问题，保险法均未进行规定，司法实践中又产生不少纠纷需要规则。司法解释三就此明确“被保险人以书面形式通知保险人和投保人撤销其依据保险法第三十四条第一款规定所作的同意意思表示的，可认定为保险合同解除。”保险人应自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。

三、法院主动审查保险利益

民事纠纷奉行不告不理的原则，对双方没有争议或者不主张的问题，法院没有义务审理。但是对保险合同纠纷，是否具有保险利益对确定保险合同的效力具有至关重要的作用，司法解释三明确要求法院主动审查保险利益。

财产保险和人身保险合同确定保险利益有效性的时间节点不同，对人身保险合同，“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。”对于财产保险合同，“保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。”

司法解释三要求法院主动审查保险利益，目的在于强化各级人民法院防范道德风险的意识，以更好地保护被保险人的利益。

四、体检不能免除投保人的告知义务

《保险法》未就体检与如实告知义务的关系作出规定，司法实践中就保险公司指定医院体检后能否减轻甚至免除投保人的如实告知义务存在较大分歧，有三种不同的认识：（1）投保人的如实告知义务因保险人采取了体检程序而免除；（2）投保人的如实告知义务因保险人不采取体检程序而免除；（3）体检程序的介入不免除投保人的如实告知义务。 司法解释三采纳了第三种观点，认为如实告知是投保人的法定义务，体检是保险人用于过滤欺诈投保的辅助手段，在询问告知主义的立法下，不能因此减轻投保人如实告知的法定义务。为了进一步约束保险人的不诚信行为，同时也规定了保险人弃权的情形。“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。”

五、投保人之外的第三人可以代为履行支付保险费的义务

交纳保险费是投保人的一项主要义务，违约会产生合同中止甚至合同解除的法律后果。人身保险合同多为长期性继续合同，投保人难免因为经济原因或者疏忽未能按期支付。在此情况下，他人可否代交？如果代交，会产生什么法律效果？保险人是否可以接受？《保险法》均未作规定。司法解释三规定“当事人以被保险人、受益人或者他人已经代为支付保险费为由，主张投保人对应的交费义务已经履行的，人民法院应予支持。”

六、明确保险合同效力中止后投保人申请复效的条件

鉴于人身保险合同的长期性，为防止保险人以投保人未及时交付保费而随意解除合同，保险法允许投保人在逾期支付保费之后的一定期限内补交保险费，恢复保险合同的效力。这就是保险合同的中止与复效制度。《保险法》第三十七条将“保险人与投保人协商并达成一致”作为保险合同的复效条件，导致实践中，保险人与投保人协商无法达成一致，投保人申请复效的权利就形同虚设。为破解这一困局，司法解释三规定“保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持。保险人在收到恢复效力申请后，三十天内未明确拒绝的，应认定为同意恢复效力。保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民法院应予以支持。”原则上采取了自动复效的观点，不再需要保险人的同意，除非保险人能够证明被保险人的危险程度显著增加，否则，申请人提出之后三十之日后，保险合同自动复效。

七、明确了受益人指定行为的效力和指定的方式

《保险法》规定投保人指定受益人未经被保险人同意的，指定行为无效。问题是没有指定或者指定不明时如何处理，保险法未作明确规定。实践中，经常发生指定受益人为“配偶、妻子或者丈夫”的情况，后由于婚姻关系的变化，受益人身份关系也发生变化，谁享有保险金的请求权，就发生了争议。司法实践有不同的判决，有的认为指定不明，将保险金作为遗产分配；有的认为遵照被保险人订立合同时的意思表示。为了统一裁判，司法解释三规定“当事人对保险合同约定的受益人存在争议，除投保人、被保险人在保险合同之外另有约定外，按照以下情形分别处理：（1）受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的，以继承法规定的法定继承人为受益人；（2）受益人仅约定为身份关系，投保人与被保险人为同一主体的，根据保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人；投保人与被保险人为不同主体的，根据保险合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人；（3）受益人的约定包括姓名和身份关系，保险事故发生时身份关系发生变化的，认定为未指定受益人。”

根据这一司法解释，以下几种情况就迎刃而解：

1、受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的，应视为明确将法定继承人指定益人，而不是“未约定”或者“约定不明”，不能将保险金作为“遗产”对待，也就不涉及遗产税的问题或者先偿还被保险人债务的问题。

2、投保人为自己投保时，受益人栏填写“子女”或者“配偶”等时，不以保险合同订立时的身份关系而定，应以保险事故发生时与被保险人具有“子女”或“配偶”关系的人为受益人。

3、投保人与被保险人不是同一人时，如张三（投保人）以配偶李四为被保险人，指定“配偶”为受益人，后李四与张三离婚，再与王五结婚。如果以保险事故发生时与李四具有配偶的王五作为受益人，显然不符合张三的投保时的意愿，而应以订立合同时的配偶即张三作为受益人。

4、以姓名附加身份的方式指定受益人，当身份关系发生变化时，认为未指定受益人。如张三为自己投保，并约定“配偶”为受益人，同时保险上载明了配偶李四的姓名和身份证号。后张三和李四离婚，发生保险事故时，李四由于身份关系发生了变化，不再享受受益权，该保单视为未约定受益人，保险金作为被保险人的遗产由法定继承人继承。

八、关于受益人变更的规定

对受益人变更是否属于投保人的单方行为，是否需要被保险人或者保险人同意，保险事发关系之后的变更行为是否有效等问题，司法实践中存在不少争议。根据司法解释四，可以明确：1）变更受益人是投保人与被保险人处分自己的权利，属于单方行为，无需保险人同意；2）投保人或被保险人的变更行为，必须通知保险人，才对保险人产生效力，否则保险人仍可以向原保险合同约定的受益人支付保险金；3）投保人变更的受益人必须经过被保险人同意，否则无效；4）投保人或者被保险人在保险事故发生后变更受益人的行为无效。

九、明确了保单现金价值的归属

保单现金价值是人身保险合同中较为特殊的问题，是投保人交纳的保险费的积累，体现了人身保险具有储蓄金性质的功能。从合同角度看，保单现金价值是投保人解除保险合同或者符合法律规定条件时，保险人按照保险合同约定应退还的金额。保险法中多处条文规定了保险人退还保险单现金价值，但是实践中，对投保人与被保险人、受益人为不同主体时，保单现金价值的归属问题存在不同人身，引发不少纠纷。司法解释三明确：1）保险合同解除时，投保人与被保险人、受益人为不同主体，除保险合同另有约定外，保险单的现金价值归属权为投保人；2）投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，保险人向其他权利人退还现金价值的，其他权利人按照被保险人、被保险人继承人的顺序确认。

十、规定了限制投保人解除保险合同的情形

《保险法》第十五条规定“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同”，而未对投保人的解除权利进行限制。理论上认为投保人是保险合同的一方当事人，负有交纳保费的义务，也具有“任意的解除权”。但是保险合同具有受益人，可以认定为“为他人利益而设定的契约”。投保人任意解除合同，可能损害他人的期待利益。实践中出现了两种做法：1）投保人行使解除权无需被保险人和受益人的同意，保险公司可以直接办理退保，并将按照现金价值计算的解约金退还投保人；2）投保人行使解除权需要得到利益第三人的同意，投保人擅自退保的，退保无效，保险人需要承担继续履行合同的责任。最终司法解释三采取了解除权为投保人享有的观点，对投保人的解除权原则上不加以限制，除非被保险人或受益人已向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人。

十一、为“保险人按照基本医疗保险给付”条款的纠纷指明了裁判思路

在人身险的医疗保险和机动车第三者责任保险中，有关医疗费赔付标准的争议案件层出不穷。保险人主张根据保险条款的约定“在国家基本医疗保险的范围内”理赔医疗费用，而被保险人则主张医疗费的开具是医生的要求，自己无法控制，保险合同中有关“按照国家基本医疗保险标准”的条款免除了保险人的义务，因没有履行明确说明义务而无效。 司法实践中的裁判尺度不一，引发大量争议：

有的法院认为遵照合同约定，“医保标准条款”有效，超过基本医保的费用应由被保险人承担；有的法院认为“医保标准条款”无效，不合理的免除了保险人应当承担的赔偿责任，对被保险人不公平；有的法院根据保险公司是否能够证明已经进行了明确说明义务而确定该条款是否有效，如未进行明确说明的则不发生法律效力。

根据司法解释三的规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险人的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持。” 结合保险法中有关免除条款的规定，保险人主张按照基本医疗保险核定赔偿金额，应当承担以下的举证责任：1）证明已经就“医保标准条款”对被保险人进行了明确说明；2）对超过基本医疗保险项目的支出，在医保范围内有同种类或者同功能可使用的药品，即需要在医保药品目录中找出与自费药功能、疗效相类似的药品，并需要对疗效、功能、价格等承担举证责任。这对保险公司也是相当困难的，可以预见，今后此类争议，法院几乎都可以以保险公司无法承担相应的举证责任，而支持被保险人关于自费医疗费部分由保险人进行赔付的主张。

十二、明确了“被保险人自杀”案件的举证责任

对于以被保险人死亡作为给付保险金条件的合同而言，自杀是导致被保险人死亡的因素之一。为防止图谋保险金的道德风险，各国保险法都规定了一段时间内被保险人自杀，保险人不予给付保险金。司法实践中被保险人自杀案件的核心问题是被保险人死亡原因的举证责任之分配。司法解释三规定“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。受益人或者被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的，由其承担举证责任。”保险人主张被保险人系自杀的，需要证明其具备自杀的主客观要件，主观上认识到并且追求死亡结果的发生，客观上实施了导致死亡的行为。通常情况，保险人在取得被保险人遗书的情况下，可以证明自杀，否则难以做到。对抑郁病人自杀的问题，也是需要根据具体情形判断抑郁症病人在实施自杀行为时，是否满足主观方面的要件来加以判断，保险人难以证明主观追求死亡结果意愿的，将要承担败诉的结果。

十三、原则上确认了“比例因果”关系

在保险理论上，承保风险与损害结果之间的因果关系学说众多。“近因原则”是一项基本原则，它指在只有一个原因对损害结果的发生具有决定性意义，而且这个原因是保险合同承保的风险时，保险人才承担保险责任。“近因原则”在我国《保险法》中没有明文规定，但司法实践中，对涉及因果关系的保险事故也常常采取近因原则进行裁判，如造成被保险人人身伤害的近因属于保险责任范围内，保险人承担给付保险金义务；如近因属于除外风险或者不在合同约定范围内，则保险人不承担给付保险金义务。但是对存在多因一果的情况下，有时难以判断哪个是近因，如果数个原因中既有承保风险，又有未承保的风险，保险人该如何赔付，更考验着法官的智慧。司法解释三从公平角度出发，原则上规定了“比例因果关系”之说，规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”具体多少比例，根据承保风险所占事故原因的比例或者程度，人民法院可以行使自由裁量权。