2020年度医药健康领域法规政策盘点与回顾——医疗保障篇
发布时间：2021-05-13
文 | 郭亚飞 合伙人 边不拘 汇业律师事务所
摘要
中共中央、国务院在2020年初即发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》这一医保改革顶层设计文件，清楚指明了医保改革方向和目标。在这一顶层设计确定的待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四大机制框架下，落实各项子机制、子制度的法律文件陆续密集出台。医疗保障篇将对主要医保新政进行介绍。
编辑
注：*《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》正式文件已于2021.04.13发布/生效。本文为确保体系完整，将征求意见稿一并归纳。
1. 中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》2020.03.05发布/生效
简介：
《意见》以5年、10年改革发展目标为导向，意图搭建以待遇保障机制、筹资运行机制、医保支付机制、基金监管机制为制度主体架构，以实现人民健康和医保功能为主要目的，以公共管理服务与组织保障为主要支撑的、更加完善的医保体系。
简评：
《意见》作为未来十年医保制度改革的顶层设计文件，信息量极为巨大。四种框架性机制项下有大量的子机制、子制度将在近年逐步建立、完善和实行。在“三医联动”改革以及实现医保基金战略性购买作用的背景下，整个医疗健康行业的市场环境将因《意见》的逐步落实发生剧烈变动，相关市场主体应及时跟进国家政策法规更新，积极应对相关影响。
2. 国家医保局、财政部、国家税务总局《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》2020.06.10发布/生效
简介：
《通知》提出提高城乡居民基本医疗保险筹资标准、健全待遇保障机制、完善医保支付管理、加强基金监督管理和经办管理服务，以医保经办机构和定点医疗机构为重点，分类推进医保违法违规行为专项治理的指导意见。
简评：
对个人，《通知》主要提高了2020年居民医保个人缴费标准和补助，降低大病医保起付线和提升支付比例，并确保完成医保脱贫工作；对定点医药机构，《通知》提出“完善绩效考核机制，形成基于协议管理的绩效考核方案及运行机制，将考核结果与医保基金支付挂钩”；对定点医疗机构，《通知》要求普遍实施按病种付费为主的支付方式，开展DRG付费国家试点工作；对企业，《通知》要求各省制定医保目录增补品种三年消化方案，相关药企将受直接影响。此外，医保经办机构与定点医疗机构成为医保违法违规行为专项治理重点。
3. 国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》2020.06.30发布/生效
简介：
为进一步提示医保治理能力，《指导意见》提出，要明确监管责任，发挥政府监管的主导作用，推进行业自律；推进监管制度体系改革，推行“双随机、一公开”监管机制，建立智能监控、举报奖励、综合监管制度；完善保障举措，强化监管法治及规范保障，加大惩处力度，深化医保支付方式、清单管理制度等医保制度改革。
简评：
《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布后，《指导意见》针对医保基金监管制度体系改革作出了重要部署，并提出到2025年基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化的主要目标。在监管措施多管齐下的情况下，定点医疗机构、医药机构、医务人员的合规管理风险明显增加。
4. 国家医保局《2020年国家医保药品目录调整工作方案》《2020年国家医保药品目录调整申报指南》2020.08.17发布/生效
简介：
《工作方案》明确了2020年药品目录的调整范围，目录外/内的西药和中成药及其他中药饮片等需在该调整范围内，并符合《工作方案》提出的具体条件。调整分为准备、申报、专家评审、谈判和竞价、公布结果5个阶段，药品目录调整结果已在2020年12月公布。
简评：
近年来，随着药监部门审评审批改革提速，新药入市明显加快，及时优化目录内药品结构，不仅可提高医保基金使用效率，也可加强参保人用药保障。《工作方案》有以下亮点：（1）支持疫情防控，有关用药都在拟纳入药品目录范围内；（2）在评审程序方面，首次实行企业自主申报，符合条件产品的企业可以按《指南》要求提交申报材料；（3）在评审范围方面，进一步聚焦拟纳入评审药品，不再将已经上市的所有药品纳入评审范围；（4）鼓励创新，截止方案发布前一天上市的新药都能够纳入评审范围；（5）本次调整对所有新准入药品一律通过谈判或竞价的方式同步确定支付标准；（6）继续坚持有进有出，优化升级。
5. 国家医保局、财政部、国家税务总局《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》2020.08.24发布/生效
简介：
《指导意见》提出深入实施全民参保计划，自2021年参保年度起，全国参保信息实现互联互通、动态更新、实时查询；到2025年，基本医保参保率稳中有升。为此各地要设定参保扩面基本目标，落实参保缴费政策，做好跨制度参保的待遇衔接，同时关注改进重点人群参保缴费服务，对贫困人类、大中专学生、新生儿、退役军人、被征地农民等依其特殊性落实医保待遇。
简评：
全民参保计划是我国基本医疗保险制度的重要内容，在《指导意见》的指导下实行精细化管理，进一步提高基本医保参保质量，实现医保平台信息系统互联互通，为稳步做实全民参保计划、医疗保障高质量发展奠定了坚实基础。
6. 国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》2020.08.26发布
简介：
征求意见稿于2020年出台后，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》正式文件已于2021.04.22发布/生效。该《指导意见》（正式文件）提出完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围；改进个人账户计入方法和个人账户使用范围，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
简评：
门诊共济保障改革的一个明显变化是原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金共济使用，这一变化可提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，提升参保人员门诊待遇水平。另外，《指导意见》明确将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，与多地已在实施的“处方外流”、“网订店送”零售药店销售新模式相呼应，零售药店作为慢病药品的主要销售渠道，也面临着新一轮发展机遇。
7. 国家医保局《基本医疗保险用药管理暂行办法》2020.07.30发布/2020.09.01生效
简介：
《暂行办法》明确，基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理，符合《药品目录》的药品费用，由基本医疗保险基金支付。此外对《药品名录》的制定、调整、使用，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等进行了规定。
简评：
《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出，要逐步实现全国医保用药范围基本统一，完善医保目录动态调整机制。《暂行办法》对医保用药范围的确定、调整，以及医保用药的支付与监管提供了规则，有利于进一步提高医保基金使用效率。支付标准的制定和调整规则将另行制定。
8. 国家医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》2020.09.10发布/生效
简介：
《指导意见》提出，探索建立以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。制度试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体控制在70%左右。《指导意见》后附试点城市名单，在原有试点城市基础上新增北京市、天津市等14个试点城市，试点期限2年。
简评：
我国已进入老龄化社会，截至2019年底60岁及以上人口达2.54亿，失能人员超4000万，失能人员长期护理保障不足成为亟待解决的社会性问题。随着人口老龄化、高龄化加剧，建立长期护理保险制度成为越来越迫切的社会需求。该《指导意见》的生效标志着养老和医养结合产业迎来利好。
9. 国家医保局办公室 《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》2020.10.14发布/生效
简介：
为持续推进医保支付方式改革，《试点工作方案》明确提出：在统筹地区实行区域总额预算管理，根据物价水平、医疗消费行为等因素，确定医保总额预算指标，将项目、病种、床日等付费单元转换为点数，按各医疗机构实际点数付费；完善相应的医保经办规程和协议管理流程，在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。
简评：
按病种分值付费（DIP）与按疾病诊断分组付费（DRG）是当前医保支付方式改革的两个主要方向。DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行分类组合，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，主要适用住院医疗费用结算，也可探索应用于门诊付费标准，其核心是分类组合与付费计算公式。DIP对医疗机构的精细化运营、医疗服务水平、成本管控、数据管理、人才培养等各方面提出挑战。
10. 国家医保局、人类资源社会保障部《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》2020.12.25发布/生效
简介：
《2020年药品目录》收载西药和中成药共2800种，其中西药1264种，中成药1315种，协议期内谈判药品221种，基金可以支付的中药饮片892种。自2021年3月1日起，各地应按《2020年药品目录》执行，不得擅自增加目录内药品、调整目录内药品的支付范围，协议期内谈判药品执行全国统一的医保支付标准，各省集采机构尽早将谈判药品在省级采购平台上挂网采购。
简评：
《2020年药品目录》在2019版基础上依照《基本医疗保险用药管理暂行办法》及《2020年国家医保药品目录调整工作方案》进行了调整。除目录内品种增补外，还强调了谈判药品的挂网采购问题与谈判药品落地监测制度。《2019药品目录》已于2021年3月1日废止。
11. 国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》2020.12.30发布/2021.02.01生效
简介：
两个《医保定点管理暂行办法》都明确了医保行政部门、医保经办机构和医疗机构（零售药店）三者的职责和关系；医疗机构（零售药店）的确定程序、运行管理要求、医保协议动态管理流程及监管内容、方式等。
简评：
是否能被确定为医保定点在极大程度上影响着社会办医疗机构及零售药店的生存与运营效益。在申请定点医疗机构范围方面，《医疗机构医保定点管理暂行办法》在原《城镇职工基本医保定点医疗机构管理暂行办法》（原《办法》）基础上新增了康复医院、独立设置的急救中心、安宁疗护中心、血液透析中心、护理院、养老机构内设的医疗机构以及依托实体医疗机构的互联网医院；在需要具备的基本条件、所提供材料、申请程序事项规定方面，较之原《办法》内容更为详细具体，并强调经办时限和服务效率。两个法律文件为社会办医疗机构（零售药店）申请医保定点提供了新的机会，相关投资人可予关注。
